ふりがな
(姓)
(名)
お名前
(姓)
(名)
性 別
男の子
女の子
生年月日
平成
19
20
21
22
23
24
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
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27
28
29
30
31
日
保護者名
(姓)
(名)
電話番号
[半角:例 03-1234-5678]
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希望教室
自由が丘
溝の口
たまプラーザ
町田
教室
希望クラス
Kitty
Puppy
Bunny
Kinder
クラス
体験レッスン希望日
平成
24
年
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日
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